Nos últimos anos, temos visto uma forte e crescente preocupação das empresas em reduzir os custos com benefícios, com o menor impacto possível aos colaboradores e, neste cenário, os benefícios geralmente acabam sendo reavaliados, seja em suas negociações com os fornecedores, seja com a revisitação de sua composição e arquitetura. O fato é que os olhos normalmente se voltam para aquele que é, em geral, a segunda maior despesa de recursos humanos depois da folha de pagamento: o plano de assistência médica.
Mas quais fatores são críticos para a sustentabilidade desse programa nas empresas? É certo que, para que o programa se sustente, é importante a participação da empresa e também a conscientização dos colaboradores na utilização deste benefício, mantendo saudável a sua manutenção.
Neste artigo, falaremos um pouco sobre os programas em modelo de pré-pagamento, bem como fatores que compõem a formação de preços, os impactos da utilização e uso consciente.
FATORES QUE COMPÕEM A FORMAÇÃO DE PREÇOS
Apesar das diferenças dos planos de assistência médica em relação aos demais seguros, sua precificação é similar, em termos estatísticos e atuariais:
PRÊMIO ESTATÍSTICO
= Expectativa de despesas assistenciais (quantidade de eventos x custos dos eventos).
PRÊMIO PURO (PP)
= Prêmio estatístico + Margem de segurança estatística.
PRÊMIO COMERCIAL (PC)
= Prêmio puro + carregamentos (despesas de administração + despesas de comercialização + impostos + margem de lucro esperada).
Para estabelecer o preço dos planos de pré-pagamento, são considerados fatores atuariais e riscos baseados na experiência de uma população semelhante à população-alvo da precificação. Além do fator atuarial sobre faixas etárias, também são considerados os tipos de operadora, elegibilidade, tipos de cobertura, composição da referenciada de prestadores, tipos de contratos, abrangência de cobertura, tipos de acomodação, mecanismos de regulação financeira e presença do modelo de reembolso.
Tipos de operadora: atualmente, para os modelos de prépagamento, o mercado está distribuído em:
• Seguradoras: estas empresas oferecem a opção de livre escolha e, portanto, reembolso de despesas médicas e hospitalares, apesar de lhes ser também facultada a opção de terem rede credenciada. Outra característica das seguradoras é a ausência de rede própria de prestação de serviços.
• Cooperativa médica: representadas pelas várias Unimeds. São cooperativas locais e receberam esta denominação devido à forma de contratação do trabalho dos médicos. Usualmente, os médicos credenciados são “cooperados” da empresa.
• Medicina de grupo: possuem rede própria de prestação de serviços (médicos, clínicas, hospitais e serviços auxiliares). Caracterizam-se essencialmente, pela prestação de serviços em sua rede própria, mas também podem oferecer rede complementar de credenciados.
Tipos de cobertura: refere-se à cobertura ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia e atendimento odontológico.
Composição da rede referenciada de prestadores: é constituída por profissionais, hospitais, laboratórios e clínicas que impactam conforme a quantidade e qualidade da rede referenciada. Este item influencia diretamente nos preços dos planos de assistência médica por ter correlação direta nos preços praticados pelos profissionais e estabelecimentos: prestadores com recursos de tecnologia de ponta e referência de mercado são naturalmente mais caros.
Tipos de contratos: pode ser individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. Os preços dos planos coletivos empresariais são desprovidos de seleção adversa, pois na contratação a operadora deve ter o risco dimensionado para a totalidade da massa segurada que entra por completo, de uma única vez, na precificação, minimizando riscos de escolhas e entradas seletivas.
Abrangência de cobertura: refere-se à área que dá direito à utilização do plano e pode ser nacional, estadual ou grupo de estados e municipal ou grupo de municípios.
Tipos de acomodação: também são fatores de forte impacto no preço, pois o custo de utilização em planos enfermaria são inferiores aos planos de acomodação em quarto privativo.
Mecanismos de regulação financeira: tratam-se das coparticipações de franquias (modelos menos frequentes) e também impactam diretamente na precificação, pois tendem a promover o uso consciente e racional dos serviços de saúde.
Reembolso: os planos ainda podem ter, além da utilização em rede referenciada, a opção de livre escolha de prestadores de saúde não credenciados pela operadora. Os reembolsos são os pagamentos dos valores gastos na livre escolha, considerando o resultado da equação múltiplo de reembolso estipulado em contrato x unidade de reembolso do contrato x moeda (unidade de valor). Há também operadoras que trabalham com valores fixos por procedimento.
De acordo com o plano, a recuperação do valor gasto pode variar entre 20% (planos básicos) e 80% (planos executivos), em média.
Dicas da Lockton:
Conheça as melhores práticas de mercado: é essencial para o direcionamento eficaz da arquitetura dos planos.
Avalie a estrutura econômica dos programas atuais: modelos de contribuição fixa para o plano do colaborador, onde há desconto de forma mensal na folha de pagamento, assim como os modelos de upgrade, onde o colaborador paga a diferença entre planos, são objeto das diretrizes dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 e Resolução Normativa (RN) 279/11.
O sucesso da estratégia e dos resultados depende, portanto, da qualidade da precificação: nem tão alta para inviabilizar a comercialização, nem tão baixa a ponto de não ser tecnicamente suportável e economicamente viável.
USO CONSCIENTE
Precisamos conscientizar os beneficiários consumidores de que o plano de assistência médica é um programa coletivo e que as despesas geram impactos a todos os participantes. Assim, o uso consciente do plano de saúde beneficia a todos e pode até reduzir os percentuais de reajuste nas mensalidades.
Por vezes, os beneficiários têm a falsa impressão de que os serviços são gratuitos. Essa percepção se dá por conta da funcionalidade dos programas estabelecidos.
Isso pode gerar o uso excessivo de serviços assistenciais, como repetir procedimentos sem justificativa, ou escolher os mais dispendiosos, mesmo na existência de outros procedimentos mais econômicos e igualmente eficazes.
O sucesso da estratégia e dos resultados depende, portanto, da qualidade da precificação: nem tão alta para inviabilizar a comercialização, nem tão baixa a ponto de não ser tecnicamente suportável e economicamente viável.
USO CONSCIENTE
Precisamos conscientizar os beneficiários consumidores de que o plano de assistência médica é um programa coletivo e que as despesas geram impactos a todos os participantes. Assim, o uso consciente do plano de saúde beneficia a todos e pode até reduzir os percentuais de reajuste nas mensalidades.
Por vezes, os beneficiários têm a falsa impressão de que os serviços são gratuitos. Essa percepção se dá por conta da funcionalidade dos programas estabelecidos.
Isso pode gerar o uso excessivo de serviços assistenciais, como repetir procedimentos sem justificativa, ou escolher os mais dispendiosos, mesmo na existência de outros procedimentos mais econômicos e igualmente eficazes.
A carteirinha do plano de assistência médica é de uso pessoal e intransferível.
Se o caso não for de especialidade definida, procure um clínico geral. A experiência internacional mostra que a grande maioria dos problemas pode ser resolvida em consultório.
Guarde os exames clínicos e, sempre que for a uma consulta, leve-os para auxiliar no diagnóstico médico.
Utilize o pronto-socorro apenas em caso de urgência (acidentes pessoais ou complicações em geral) ou emergências (que implicam risco imediato de morte ou lesões que demandem cuidados imediatos).
Não pratique a “quebra” de recibos médicos.
Sempre assine as guias médicas após conferência dos procedimentos feitos.
Invista em campanhas de comunicação para incentivar as melhores práticas de utilização do plano. Mantenha o assunto “vivo” para os colaboradores.
Avalie a possibilidade de um estudo de viabilidade de aplicação de modelos de coparticipação, visando o uso adequado do programa.
