Nos últimos anos, com a elevação progressiva dos custos da saúde suplementar, a manutenção do equilíbrio financeiro das apólices de saúde é um desafio cada vez maior, ameaçando a sustentabilidade do sistema.

Vários fatores explicam essa elevação ameaçadora de custos, os quais ameaçam tornar os prêmios dos planos de saúde cada vez menos atrativos para os RHs, além de, eventualmente, ter o potencial de reduzir o apetite das próprias operadoras:

1- O modelo de remuneração dos prestadores de saúde, que privilegia as doenças já instaladas e não a prevenção em saúde;

2- O modus operandi da população brasileira, que acessa diretamente a atenção terciária (altamente especializada) como porta de entrada para o sistema de saúde em detrimento da atenção básica como forma de triagem e direcionamento correto do tratamento;

3- Custos assistenciais com internações cada vez mais elevados;

4- Práticas inadequadas de reembolso;

5- Evolução da VCMH acima da inflação geral;

6- Concentração dos players de saúde suplementar;

7- Recentes mudanças na legislação para estender as coberturas do Rol ANS, especialmente facilitando a inclusão de novos procedimentos no Rol, e retirada de limitações de cobertura de terapias diversas.

De acordo com os dados da ANS, a sinistralidade dos planos médicos, em especial nos últimos anos, vem apontando uma elevação do índice, o que impacta diretamente na flexibilidade das operadoras nos processos de negociação (renovação ou contratação). Abaixo é possível avaliar essa performance:

A especialidade de Oncologia, em especial, ganha relevância, não só pelo impacto que os cânceres têm na vida dos beneficiários, mas também pelos altos custos dos tratamentos e o aumento da incidência de tumores malignos na população geral.

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) projetou para o triênio de 2020 a 2022 que seriam diagnosticados no Brasil cerca de 625 mil novos casos de câncer por ano, sendo que as estimativas de incidência por sexo biológico são de 215,86 casos a cada 100 mil homens e 145 casos a cada 100 mil mulheres.

Na projeção do INCA, os cânceres não melanoma mais diagnosticados no triênio seriam tumores malignos de mama nas mulheres (29,7% dos casos) e de próstata nos homens (29,2% dos casos). Cabe aqui ressaltar o papel da pandemia pelo novo coronavírus de 2020 a 2022 auxiliando na redução de novos diagnósticos em decorrência da redução dos exames de rastreamento no período. Existe também o potencial incremento da gravidade dos casos já diagnosticados no período pela descontinuação dos tratamentos.

Ambos os cânceres mais incidentes são absolutamente rastreáveis, e o diagnóstico precoce é determinante tanto para a melhora das taxas de sobrevida dos pacientes quanto para a projeção dos custos com o tratamento proposto.

A idade também é um fator de relevante importância, onde quanto maior a idade, maior o risco de câncer. Acima de 40 anos é a idade que requer uma maior atenção. Em um contexto de saúde suplementar, temos 41% das vidas com idade igual ou superior a 40 anos. Abaixo a distribuição etária de acordo com a ANS:

O AC Camargo Câncer Center, parceiro Lockton, estima que alguns tipos de cânceres diagnosticados em estágio já avançado podem ter o custo do tratamento aumentado de 8 a 40 vezes além do que custaria se o diagnóstico ocorresse precocemente, o que sem dúvida também diminui muito as taxas de sobrevida.

Segundo o Mapa Assistencial da Saúde Suplementar de 2021, as neoplasias malignas foram a quarta maior causa de internações hospitalares, sendo responsáveis por 290.894 internações em 2021, o que representa 3,8% de todas as internações daquele ano. A ferramenta ainda aponta que a especialidade de oncologia também foi responsável por cerca de 0,76% das consultas médicas realizadas no período de janeiro a dezembro de 2021, totalizando 1.140.209 consultas realizadas. Outro dado que se destaca é a frequência de consultas e internações dos pacientes com câncer: no mesmo ano de 2021, pacientes oncológicos apresentaram em média 6 internações e 24 consultas ambulatoriais ao ano, as quais, associadas ao alto custo das terapias, conferem à oncologia o título de umas das especialidades mais ofensoras às apólices de saúde.

Em análise retrospectiva de uma amostra da carteira rastreada da Lockton, considerando 105.185 vidas em média no período de junho de 2021 a julho de 2022, encontramos 1.259 casos ativos de câncer, correspondendo a 1,2% de casos oncológicos na população analisada. Estes beneficiários representaram um custo sinistrado aproximado de 84 milhões de reais no período de 12 meses analisado, sendo responsáveis por 12,44% de todo o sinistro pago por estes clientes no mesmo período. O custo médio estimado para os casos ativos em tratamento oncológico nos 12 meses analisados é de R$66.945,05. No estudo, 206 casos tiveram custo acima de 100 mil reais, 16,36% dos casos oncológicos identificados, e 15 deles teve custo acima de 500 mil reais, representando aproximadamente 1,19% dos casos oncológicos no período.

Neste contexto, cabe ressaltar a importância de se fomentar a cultura do autocuidado preventivo em saúde, além de buscar meios para que seja feita a busca ativa dos pacientes com câncer em estágios iniciais assintomáticos ou subclínicos, visando melhorar tanto as taxas de sobrevida quanto reduzir os custos envolvendo os tratamentos oncológicos.

A Lockton recentemente construiu uma parceria com o AC Camargo Câncer Center visando atuar em todos os níveis de atenção de saúde para clientes com acesso à rede credenciada daquele prestador:

1- Atenção primária com Educação em Saúde: linha de comunicação semanal com temática voltada à oncologia, webinars em parceria com o time do AC Camargo, palestras e ações voltadas para o empoderamento do beneficiário com informações que permitam mudar seus hábitos de saúde e prevenção;

2- Atenção secundária, com screening oncológico e facilitação de meios diagnósticos voltada para pacientes com alto risco detectado para desenvolvimento de câncer;

3- Canal próprio para direcionamento de pacientes oncológicos com SLA reduzido para atendimento e início do tratamento;

4- Canal de discussão de casos em âmbito médico;

5- Atenção terciária, com canal de segunda opinião e interface com a medicina do trabalho para apontamento dos momentos adequados para reinserção social e laboral dos pacientes.

Todas estas ações permitem que se obtenha uma projeção muito acurada dos custos do tratamento proposto, tratamento este que sempre será de ponta e o mais adequado possível, permitindo um planejamento econômico objetivo que foque na manutenção do equilíbrio das apólices e da saúde financeira de seus clientes, concomitantemente à melhora da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes com câncer.